Stato di Salute

Per garantire la sicurezza e il benessere di tutti i nostri giocatori, ti chiediamo di compilare il seguente formulario relativo allo stato di salute. Queste informazioni obbligatorie ci permetteranno di fornire il miglior supporto possibile durante le attività.

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Telefono Giocatore/ Rapr. Legale *

Squadra di Appartenenza *

Cambiamento stato di salute?

Sì

Lo stato di salute di mio figlio/a ha subito modifiche rispetto a quanto segnalato per la stage precedente

Allergie a medicamenti

Se si Specificare

Intolleranze alimentari:

Se si Specificare

Allergie a piante

Se si Specificare

Asma o altri disturbi respiratori:

Se Si Specificare (disturbo respiratorio)

Disturbi cardiaci

Se Si Specificare (disturbi cardiaci)

Assume dei farmaci

Se Si Specificare (Farmaci)

È autonomo nell'assunzione dei farmaci

Se NO specificare la somministrazione

Osservazioni varie

Cognome e nome di chi ha compilato l’autocertificazione:

Accettazione *

Certifico di aver risposto in modo veritiero al questionario e autorizzo la società AC Taverne a trattare i dati in modo confidenziale.

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